2023年乡村重点知识总结|肺炎的治疗

肺炎的治疗

在乡村全科助理执业医师考试中，肺炎一直是考查的重点，考生们很难理解和记忆，尤其是肺炎的治疗，在做题时经常出现错误，今天我们针对肺炎的治疗做了如下总结，希望可以在考试中帮助到各位同学。

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。

是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多，毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。

病原体可通过下列途径引起肺炎：①空气吸入;②血行播散;③邻近感染部位蔓延;④上呼吸道定植菌的误吸。肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。

1.解剖分类

大叶性(肺泡性)肺炎、小叶性(支气管性)肺炎、间质性肺炎。

2.病因分类

细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎、理化因素所致的肺炎。

3.患病环境分类

(1)社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

(2)医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院等)内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。

抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物;后者则根据病原学的培养结果或肺组织标本的培养或病理结果以及药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据病人的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。

青壮年和无基础疾病的CAP病人，常用青霉素类、第一代头孢菌素等。由于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类药物治疗。对耐药肺炎链球菌可使用呼吸氟唆诺酮类药物(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。老年人、有基础疾病或住院的CAP，常用呼吸氟喹诺酮类药物，第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物。HAP常用第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物。

重症肺炎首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或尔后根据病原学培养结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症CAP常用β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类药物;青霉素过敏者用呼吸氟喹诺酮类和氨曲南。HAP可用抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种联合呼吸氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物，如怀疑有MDR球菌感染可选择联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即应马上给予首剂抗菌药物，越早治疗预后越好。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。抗感染治疗一般可于热退2～3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP病人疗程5～7天，重症以及伴有肺外并发症病人可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10〜14天。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14〜21天。

大多数CAP病人在初始治疗后72小时临床症状改善，表现为体温下降，症状改善，临床状态稳定，白细胞、C反应蛋白和降钙素原逐渐降低或恢复正常，但影像学改善滞后于临床症状。应在初始治疗后72小时对病情进行评价，部分病人对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物。经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。临床稳定标准需符合下列所有五项指标：①体温<37.8℃;②心率≤100次/分;③呼吸频率<24次/分;④收缩压≥90mmHg;⑤氧饱和度>90%(或者动脉氧分压≥60mmHg，吸空气条件下)。对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的病人，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药;②特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒等;③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制);④非感染性疾病误诊为肺炎;⑤药物热。需仔细分析，做必要的检查，进行相应处理。

当我们熟练的掌握了肺炎的治疗后，我们就可以第一时间正确去判断，做出正确的选择。接下来我们来看几道考题：

1.【单选题】不属于肺炎解剖分类的是：

A.大叶性肺炎 B.肺泡性肺炎

C.小叶性肺炎 D.支气管性肺炎

E.社区性肺炎

1.【答案】D。解析：本题考察的是肺炎的解剖分类。解剖分类：大叶性(肺泡性)肺炎、小叶性(支气管性)肺炎、间质性肺炎。患病环境分类：(1)社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。(2)医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院等)内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。故选E。

2.【单选题】属于肺炎环境分类的是：

A.大叶性肺炎 B.肺泡性肺炎

C.小叶性肺炎 D.支气管性肺炎

E.社区性肺炎

2.【答案】E。解析：本题考察的是肺炎的环境分类。解剖分类：大叶性(肺泡性)肺炎、小叶性(支气管性)肺炎、间质性肺炎。患病环境分类：(1)社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。(2)医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院等)内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。故选E。

3.【单选题】关于肺炎的治疗原则叙述错误的是：

A.抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节

B.抗感染包括经验性治疗和抗病原体治疗

C.经验性治疗主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物

D.抗病原体治疗根据病原学的培养结果或肺组织标本的培养或病理结果以及药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物

E.不应该根据病人的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径

3.【答案】E。解析：本题考察的是肺炎治疗的知识点。抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物;后者则根据病原学的培养结果或肺组织标本的培养或病理结果以及药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据病人的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。故选E。

4.【单选题】不属于肺炎临床稳定标准需符合下列所有五项指标的是：

A.体温<37.8℃ B.心率≤100次/分

C.呼吸频率<24次/分 D.收缩压≥90mmHg

E.氧饱和度<90%

4.【答案】E。解析：本题考察的是肺炎的治疗知识点。临床稳定标准需符合下列所有五项指标：①体温<37.8℃;②心率≤100次/分;③呼吸频率<24次/分;④收缩压≥90mmHg;⑤氧饱和度>90%(或者动脉氧分压≥60mmHg，吸空气条件下)。故选E。

5.【单选题】肺炎治疗72小时后症状无改善，其可能原因叙述错误的是：

A.药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药

B.特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒等

C.出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制)

D.非感染性疾病误诊为肺炎

E.未及时转诊

5.【答案】E。解析：本题考察的是肺炎治疗的知识点。肺炎治疗72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药;②特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒等;③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制);④非感染性疾病误诊为肺炎;⑤药物热。故选E。

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